متن استاتیک شماره 22 موجود نیست
فرم معرفی بیماران MS به کمیته دانشگاهی
نام و نام خانوادگی : نام پدر: شماره شناسنامه: تاریخ تولد: محل صدور شناسنامه: کدملی : محل تولد: میزان تحصیلات: رشته تحصیلی: شماره بیمه : نوع بیمه: ⧠ تامین اجتماعی ⧠خدمات درمانی (سلامت) ⧠ نیروهای مسلح ⧠ سایر محل سکونت فعلی بیماران : نشانی :
محدوده سکونت بیمار در 5 سال اخیر: شماره تماس : |
این قسمت توسط بیمار تکمیل گردد |
یافته های بالینی : ( به اختصار توضیح داده شود )
⧠ بیمار واجد شرایط دریافت دارو می باشد و کنترااندیکاسیون جهت مصرف ندارد. داروهای ایمنوساپرسیو دریافت میکند : بلی ⧠ خیر⧠ . سال تشخیص بیماری : بیمار قادر به راه رفتن به طول 100 متر بدون کمک ⧠ می باشد ⧠ نمی باشد
نوع بیماری : ⧠ primary progressive : ⧠ Active ⧠ non Active ⧠ Secondary progressive : ⧠ Active ⧠ non Active ⧠ Relapsing Remitting : ⧠ aggressive ⧠ non aggrresive ⧠ Rapidly evolving ⧠ Cls نیاز به درمان دارویی: ⧠ دارد ⧠ ندارد نام داروی مورد نیاز : ( لطفا نام دقیق دارو اعم از برند یا ژنریک قید گردد) : مهر و امضاء پزشک معالج متخصص مغز و اعصاب :
علت ارجاع بیمار به معاونت درمان : بیمار مورد جدید است⧠ بیمار نیاز به تغییر خط دارویی دارد ⧠
|
این قسمت توسط پزشک معالج تکمیل گردد |
بیماری تائید می شود : ⧠ ⧠ نیاز به داروی مورد نظر دارد ⧠ نیاز به داروی مورد نظر ندارد
مهر و امضای اعضای کمیته ام اس : 1: 2: 3:
|
نظریه کمیته MS |
بیمار در تاریخ جهت حواله داروی توسط کارشناس معرفی می گردد .
امضاء کارشناس امور بیماریهای خاص دانشگاه :
داروخانه : |