معاونت درمان

نام و نام خانوادگی :                                           نام پدر:                        شماره شناسنامه:

تاریخ تولد:                                 محل صدور شناسنامه:                              کدملی :

محل تولد:                           میزان تحصیلات:                     رشته تحصیلی:                  شماره بیمه :

نوع بیمه:    ⧠ تامین اجتماعی      ⧠خدمات درمانی (سلامت)    ⧠ نیروهای مسلح      ⧠ سایر

محل سکونت فعلی بیماران :                       نشانی :

محدوده سکونت بیمار در 5 سال اخیر:                                                شماره تماس :

این قسمت توسط بیمار تکمیل گردد

یافته های بالینی : ( به اختصار توضیح داده شود )   

⧠ بیمار واجد شرایط دریافت دارو می باشد و کنترااندیکاسیون جهت مصرف  ندارد.

داروهای ایمنوساپرسیو دریافت میکند :   بلی ⧠        خیر⧠ .

سال تشخیص بیماری :

بیمار قادر به راه رفتن به طول 100 متر بدون کمک                      ⧠ می باشد            ⧠ نمی باشد

نوع بیماری :

⧠ primary  progressive :         ⧠ Active     ⧠ non Active   

⧠ Secondary progressive :     ⧠ Active     ⧠ non Active

⧠ Relapsing Remitting :    ⧠ aggressive     ⧠ non aggrresive   ⧠  Rapidly evolving   

⧠ Cls

نیاز به درمان دارویی:    ⧠ دارد      ⧠ ندارد

                                                نام داروی مورد نیاز : ( لطفا نام دقیق دارو اعم از برند یا ژنریک قید گردد)  :

مهر و امضاء پزشک معالج متخصص مغز و اعصاب :

علت ارجاع بیمار به معاونت درمان :

بیمار مورد جدید است⧠                                          بیمار نیاز به تغییر خط دارویی دارد ⧠

این قسمت توسط پزشک معالج تکمیل گردد

 بیماری تائید می شود : ⧠

⧠  نیاز به داروی مورد نظر دارد                               ⧠ نیاز به داروی مورد نظر ندارد

مهر و امضای اعضای کمیته ام اس :

1:                                                      2:                                        3:                                                       

نظریه کمیته MS

بیمار در تاریخ                                   جهت حواله داروی                           توسط کارشناس                                      معرفی می گردد .

 امضاء کارشناس امور بیماریهای خاص دانشگاه :             

داروخانه :